ОБРАЗЕЦ. ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ АКТ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ПЕРИОДИЧЕСКОГО МЕДИЦИНСКОГО ОСМОТРА РАБОТАЮЩИХ НА ПРЕДПРИЯТИИ (ПРИКАЗ МИНЗДРАВА СССР ОТ 29.09.89 № 555 (РЕД. ОТ 05.10.95))

Приложение 3
к Инструкции по проведению
обязательных предварительных
при поступлении на работу и
периодических медицинских
осмотров трудящихся и
медицинских осмотров водителей
индивидуальных транспортных
средств

_________________________ Область (город) _____________________ район

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ АКТ
от _____________________ 20___ г.

по результатам периодического медицинского осмотра работающих на
предприятии _________________________________________________________
(пр. Nо. _____ 1988 г. МЗ СССР за 20___ г.)
Комиссия в составе:
1. Цехового врача (врача - терапевта) __________________________
2. Представителя администрации МСЧ (поликлиники) _______________
_____________________________________________________________________
3. Врача СЭС ___________________________________________________
4. Представителя администрации предприятия _____________________
5. Представителя профкома предприятия __________________________
Установила:
1. По плану подлежало осмотру __________________________________
из них женщин ___________________________________________
По уточненному плану ___________________________________________
из них женщин ___________________________________________
1.1. Количество осмотренных ____________________________________
из них женщин ___________________________________________
1.2. % охвата осмотрами ________________________________________
в т.ч. женщин ___________________________________________
1.3. Количество недоосмотренных ________________________________
Причины ________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
2. В результате осмотра выявлено:
2.1. Лиц с подозрением на профинтоксикацию или профзаболевание
Количество _____________________________________________________
Из них женщин __________________________________________________
_____________________________________________________________________
(цех, участок, Ф.И.О., профессия, вредный фактор)

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
2.2. Количество лиц с общим заболеванием, выявленных впервые:
_____________________________________________________________________
(цех, участок, Ф.И.О., диагноз)

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
2.3. Количество лиц, получивших инвалидность по профзаболеванию
впервые: ____________________________________________________________
_____________________________________________________________________
(цех, участок, Ф.И.О., диагноз, группа инвалидности, профессия)

_____________________________________________________________________
2.4. Количество лиц, нуждающихся во временном переводе на другую
работу по состоянию здоровья (с исключением противопоказанных
производственных факторов) __________________________________________
_____________________________________________________________________
(Ф.И.О., диагноз, противопоказанный производственный фактор)

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
2.5. Количество лиц, нуждающихся в постоянном переводе на другую
работу по состоянию здоровья (с исключением противопоказанного
производственного фактора) __________________________________________
_____________________________________________________________________
(Ф.И.О., диагноз, противопоказанный производственный фактор)

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
2.6. Количество лиц, нуждающихся в переводе на другую работу
вследствие профзаболевания __________________________________________
_____________________________________________________________________
(Ф.И.О., диагноз, противопоказанный производственный фактор)

_____________________________________________________________________
2.7. Количество лиц, направленных на ВТЭК для установления
группы инвалидности _________________________________________________
_____________________________________________________________________
(цех, участок, Ф.И.О., диагноз)

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
2.8. Количество лиц, подлежащих направлению:
2.8.1. На стационарное лечение _________________________________
_____________________________________________________________________
(Ф.И.О., диагноз)

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
2.8.2. На санаторно-курортное лечение __________________________
_____________________________________________________________________
(Ф.И.О., диагноз)

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
2.8.3. В санаторий - профилакторий _____________________________
_____________________________________________________________________
(Ф.И.О., диагноз)

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
2.9. Количество лиц, нуждающихся в диетпитании и спецпитании
_____________________________________________________________________
(Ф.И.О., диагноз)

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
3. Проверено выполнение акта предыдущего года за 20___ г.
_____________________________________________________________________
Результаты выполнения акта _____________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
4. По результатам периодического медицинского осмотра комиссия
рекомендует следующий комплекс оздоровительных мероприятий:
4.1. Директору предприятия тов. ________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
4.2. Председателю профкома тов. ________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
4.3. Главному врачу МСЧ (поликлиники) тов. _____________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Подписи:

Главный врач Главный врач Директор Председатель
МСЧ (поликлиники) СЭС предприятия профкома
_________________ ____________ ________________ ______________

Зав. отд. Врач СЭС
_________________ ________________

Цеховой врач
(врач - терапевт)
_________________

М.П. М.П. М.П. М.П.

Для типографии!
При изготовлении документа формат
А/4. 4 стр.

КОММЕНТАРИИ:
------------
При прохождении предварительного медицинского осмотра
администрация предприятия (органы Госавтоинспекции) в направлении в
лечебно-профилактическое учреждение, проводящее предварительные
осмотры, должна полностью указать фамилию, имя, отчество, год
рождения, профессию освидетельствуемого, вредные факторы и
неблагоприятные условия труда (категорию транспортных средств) на
рабочем месте.
Администрация решает вопросы обеспечения лиц, направленных на
предварительные медицинские осмотры, бланками направлений.
Освидетельствуемый представляет паспорт или другой документ, его
заменяющий, и военный билет.

[Высказать свое мнение]

Похожие по содержанию материалы:

Примерный протокол общего собрания трудового коллектива ..

АНКЕТА АКЦИОНЕРА (ДЛЯ ФИЗИЧЕСКИХ ЛИЦ) ..

ОБРАЗЕЦ. ВНУТРЕННЯЯ ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ ДЕЛА ..

ОБРАЗЕЦ. ВЫПИСКА ИЗ ПРОТОКОЛА ОБЩЕГО СОБРАНИЯ АКЦИОНЕРОВ О РАСПРЕДЕЛЕНИИ (ИСПОЛЬЗОВАНИИ) БАЛАНСОВОЙ ..

ОБРАЗЕЦ. ВЫПИСКА ИЗ ПРОТОКОЛА ОБЩЕГО СОБРАНИЯ АКЦИОНЕРОВ ОБ ИЗМЕНЕНИИ УСТАВА АО ..

АНКЕТА ДЛЯ РЕГИСТРАЦИИ ГРАЖДАН В ГОСТИНИЦАХ, САНАТОРИЯХ, ДОМАХ ОТДЫХА, ПАНСИОНАТАХ И Т.Д. (ПРИКАЗ МВ ..

ОБРАЗЕЦ. ЖУРНАЛ ВЫДАЧИ СЕРТИФИКАТОВ ЦЕННЫХ БУМАГ ..

ОБРАЗЕЦ. ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ АКТ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ПЕРИОДИЧЕСКОГО МЕДИЦИНСКОГО ОСМОТРА РАБОТАЮЩИХ НА ПРЕДПРИ ..

ОБРАЗЕЦ. ИНФОРМАЦИЯ О МАССОВОМ ВЫСВОБОЖДЕНИИ РАБОТНИКОВ ..

БЛАНК ПРИКАЗА ..

ОБРАЗЕЦ. КНИГА КОНТРОЛЯ ЗА ВЫПОЛНЕНИЕМ ПРИКАЗОВ О ПРОВЕДЕНИИ ИНВЕНТАРИЗАЦИИ (ПРИКАЗ МИНФИНА РФ ОТ 13 ..

Протокол общего собрания крестьянского (фермерского) хозяйства о порядке трудовых отношений в кресть ..

ОБРАЗЕЦ. МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА ДЛЯ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ В ГОСАВТОИНСПЕКЦИЮ ФОРМА N 083-У-89 ..

Похожие документы из сходных разделов

ОБРАЗЕЦ. ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ О ПЛАТЕЛЬЩИКЕ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ. ФОРМА № СЗВ-1

Форма СЗВ-1

Индивидуальные сведения

Тип формы ____________________________________________________________
(исходная, корректирующая, отменяющая)

Страховой номер ___________-______________-_________-_________________
Фамилия ______________________________________________________
Имя ______________________________________________________
Отчество ______________________________________________________
Отчетный период ________ квартал ______________ год
Номер договора ______________________________________________________
Дата заключения "___

[ознакомиться полностью]

ОБРАЗЕЦ. ИНФОРМАЦИЯ О МАССОВОМ ВЫСВОБОЖДЕНИИ РАБОТНИКОВ

УТВ. ПОСТ. СОВ. МИН. - ПРАВИТЕЛЬСТВА РФ N 99 ОТ 05.02.М Г.
ИНФОРМАЦИЯ
О МАССОВОМ ВЫСВОБОЖДЕНИИ РАБОТНИКОВ

__________________________________________________________________
Полное наименование предприятия (Ф.И.О. индивидуального
работодателя)
Адрес_________________________________________________________
Телефон_______________________________________________________
Списочная численность занятых на предпр. (чел.)_______________
(на дату увольнения)
Причина массового высвобождения_______________________________
Численность работников, подлеж

[ознакомиться полностью]

ОБРАЗЕЦ. КАРТОЧКА АКЦИОНЕРА

КАРТОЧКА АКЦИОНЕРА No. ______

Буквенный Номер
идентификатор счета
______________________________________________________________________
Ценная бумага - акция Тип - обыкновенная Номинал
привилегированная Выпуск No. ___

Фамилия, И.О. акционера ______________________________________________
Тип документа ____________________ Серия, номер ______________________
Кем, где и когда выдан _______________________________________________
Адрес ________________________________________________________________

Фамилия, И.О. оператора счета _______

[ознакомиться полностью]