ОБРАЗЕЦ. АКТ О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ С УЧАЩИМСЯ (ВОСПИТАННИКОМ) УЧРЕЖДЕНИЯ СИСТЕМЫ ГОСОБРАЗОВАНИЯ СССР (ПРИКАЗ ГОСОБРАЗОВАНИЯ СССР ОТ 01.10.90 № 639)

Приложение 1
к Приказу Гособразования СССР
от 01.10.90 Nо. 639

Утверждаю Форма Н-2
Направляется по одному
Руководитель ___________________ экземпляру:
________________________________ 1. В учреждение (подразделение),
(полное наименование органа где произошел несчастный случай.
управления образованием, высшего 2. В архив органа управления
или среднего специального образованием (высшего или
учебного заведения) среднего специального учебного
________________________________ заведения).
(фамилия, имя, отчество) 3. Инспектору по охране труда и
________________________________ здоровья (начальнику отдела
(подпись) охраны труда).
________________________________ 4. Пострадавшему (его родителям
(дата) или лицам, представляющим его
интересы).

Печать

АКТ Nо. _________
О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ С УЧАЩИМСЯ (ВОСПИТАННИКОМ) УЧРЕЖДЕНИЯ
СИСТЕМЫ ГОСОБРАЗОВАНИЯ СССР

(составляется в 4-х экземплярах)

1. Наименование учреждения, где произошел несчастный случай
_____________________________________________________________________
2. Адрес учреждения ____________________________________________
3. Фамилия, имя, отчество пострадавшего ________________________
4. Пол "женщина", "мужчина" (подчеркнуть) ______________________
5. Возраст (год, месяц, день рождения) _________________________
6. Учреждение, класс (группа) (где обучается, воспитывается
пострадавший) _______________________________________________________
7. Место происшествия несчастного случая _______________________
_____________________________________________________________________
8. Фамилия, имя, отчество учителя, преподавателя, воспитателя,
руководителя мероприятия, в классе (группе) которого произошел
несчастный случай ___________________________________________________
9. Инструктаж по технике безопасности:
вводный инструктаж _____________________________________________
(дата проведения)

инструктаж на рабочем месте ____________________________________
(дата проведения)

10. Несчастный случай произошел в __ часов __ числа __ месяца
_____ года
11. Вид происшествия ___________________________________________
_____________________________________________________________________
12. Подробное описание обстоятельств несчастного случая ________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
13. Причины несчастного случая _________________________________
_____________________________________________________________________
14. Мероприятия по устранению причин несчастного случая

+-------------------------------------------------------------------+
¦Nо.¦ Наименнование ¦ Срок ¦ Исполнитель ¦Отметка о выполнении ¦
¦п/п¦ мероприятия ¦исполнения¦ ¦ ¦
+---+----------------+----------+-------------+---------------------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------------------------------+

15. Лица, допустившие нарушения правил охраны труда и техники
безопасности ________________________________________________________
(статьи, параграфы, пункты законоположений,

_____________________________________________________________________
нормативных документов, нарушенных ими)

16. Очевидцы несчастного случая ________________________________

Акт составлен в ____ часов ___ числа ____ месяца ____ года

Председатель комиссии
(должность) ________________________________
(подпись, расшифровка подписи)

Члены комиссии
(должности) ________________________________
(подпись, расшифровка подписи)

17. Последствия несчастного случая

+-------------------------------------------------------------------+
¦Диагноз по справке ¦ Освобожден от учебы ¦ Число дней непосещения ¦
¦из лечебного учрежд.¦ (посещения учрежд.) ¦ учреждения (в рабочих ¦
¦ ¦ с ____ по _________ ¦ днях) ¦
+--------------------+---------------------+------------------------¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------------------------------+

17.1. Исход несчастного случая _________________________________
(пострадавший выздоровел,

_____________________________________________________________________
установлена инвалидность I, II, III группы, умер)

Руководитель учреждения
(подразделения) ________________________________________
(подпись, расшифровка подписи)

"__"________ 20__ г.

[Высказать свое мнение]

Похожие по содержанию материалы:

БЮЛЛЕТЕНЬ ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ ПО НЕСКОЛЬКИМ ВОПРОСАМ ПОВЕСТКИ ДНЯ ОБЩЕГО СОБРАНИЯ АКЦИОНЕРОВ (ОБРАЗЕЦ) ..

КНИГА РЕГИСТРАЦИИ ЛИЦЕВЫХ СЧЕТОВ АКЦИОНЕРОВ. ЛИСТ 1 ..

АКТ СПИСАНИЯ МОТОРЕСУРСОВ ..

ЛИЧНЫЕ СВЕДЕНИЯ ОБ УЧРЕДИТЕЛЯХ ЖИЛИЩНОГО ТОВАРИЩЕСТВА СОБСТВЕННИКОВ ..

ОБРАЗЕЦ ОТ 18 МАРТА 1996 Г. ЗАЯВЛЕНИЕ ОБВИНЯЕМОГО (ПОДОЗРЕВАЕМОГО) О ПРИОБРЕТЕНИИ ПРОДУКТОВ ПИТАНИЯ ..

Примерный протокол общего собрания трудового коллектива ..

АНКЕТА АКЦИОНЕРА (ДЛЯ ФИЗИЧЕСКИХ ЛИЦ) ..

ОБРАЗЕЦ. ВНУТРЕННЯЯ ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ ДЕЛА ..

ОБРАЗЕЦ. ВЫПИСКА ИЗ ПРОТОКОЛА ОБЩЕГО СОБРАНИЯ АКЦИОНЕРОВ О РАСПРЕДЕЛЕНИИ (ИСПОЛЬЗОВАНИИ) БАЛАНСОВОЙ ..

ОБРАЗЕЦ. ВЫПИСКА ИЗ ПРОТОКОЛА ОБЩЕГО СОБРАНИЯ АКЦИОНЕРОВ ОБ ИЗМЕНЕНИИ УСТАВА АО ..

АНКЕТА ДЛЯ РЕГИСТРАЦИИ ГРАЖДАН В ГОСТИНИЦАХ, САНАТОРИЯХ, ДОМАХ ОТДЫХА, ПАНСИОНАТАХ И Т.Д. (ПРИКАЗ МВ ..

ОБРАЗЕЦ. ЖУРНАЛ ВЫДАЧИ СЕРТИФИКАТОВ ЦЕННЫХ БУМАГ ..

ОБРАЗЕЦ. ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ АКТ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ПЕРИОДИЧЕСКОГО МЕДИЦИНСКОГО ОСМОТРА РАБОТАЮЩИХ НА ПРЕДПРИ ..

Похожие документы из сходных разделов

ОБРАЗЕЦ. ВНУТРЕННЯЯ ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ ДЕЛА

ВНУТРЕННЯЯ ОПИСЬ
документов дела Nо. _________

+-------------------------------------------------------------------+
¦Nо. ¦ Индекс документа¦ Дата ¦ Заголовок ¦ Номер ¦ Примечание¦
¦п/п ¦ ¦ документа ¦ ¦ листов¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ дела ¦ ¦
+----+-----------------+-----------+------------+-------+-----------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

[ознакомиться полностью]

ОБРАЗЕЦ. ВЫПИСКА ИЗ ПРОТОКОЛА ЗАСЕДАНИЯ СОВЕТА ДИРЕКТОРОВ АКЦИОНЕРНОГО ОБЩЕСТВА О НАЗНАЧЕНИИ ЧЛЕНОВ ПРАВЛЕНИЯ (ТИПОВАЯ ФОРМА)

ВЫПИСКА ИЗ ПРОТОКОЛА ЗАСЕДАНИЯ СОВЕТА ДИРЕКТОРОВ
АКЦИОНЕРНОГО ОБЩЕСТВА О НАЗНАЧЕНИИ ЧЛЕНОВ ПРАВЛЕНИЯ (ТИПОВАЯ ФОРМА)

НАЗНАЧЕНИЕ ЧЛЕНОВ ПРАВЛЕНИЯ
Советом директоров

Выписка из протокола заседания Совета директоров Общества

______________________, состоявшегося "___"___________ 20___ г. по

адресу: ____________________________________________________________.
Председателем установлено, что приглашения на заседание были
разосланы в соответствии с правилами. На заседании присутствуют члены
Совета директоров в составе ___________________ чел.<

[ознакомиться полностью]

ОБРАЗЕЦ. ВЫПИСКА ИЗ ПРОТОКОЛА ЗАСЕДАНИЯ СОВЕТА ДИРЕКТОРОВ АКЦИОНЕРНОГО ОБЩЕСТВА ОБ ОБРАЗОВАНИИ КОЛЛЕГИАЛЬНОГО ИСПОЛНИТЕЛЬНОГО ОРГАНА ОБЩЕСТВА (ТИПОВАЯ ФОРМА)

ОБРАЗОВАНИЕ КОЛЛЕГИАЛЬНОГО ИСПОЛНИТЕЛЬНОГО ОРГАНА ОБЩЕСТВА
(ПРАВЛЕНИЯ) СОВЕТОМ ДИРЕКТОРОВ (НАБЛЮДАТЕЛЬНЫМ СОВЕТОМ)

Выписка из протокола заседания Совета директоров
(наблюдательного совета) Общества __________________________________,
(наименование общества)

состоявшегося "___"__________ 20___ г. по адресу: ____________________
____________________________________________________________________.
Председателем совета директоров (наблюдательного совета)
установлено, что приглашения на заседание были разосланы в
соответствии с правилами. На заседании пр

[ознакомиться полностью]