________________________________________________________ (транспортное средство - наименование)
_____________________________________________________________________ Основные сведения Средство транспорта _____________________________________________________________________ Срок эксплуатации Номер технического паспорта (техталона) Государственный номерной (бортовой) знак или
Номер справки-счета магазина _______________ и дата Номер двигателя Номер кузова Стоимость (в новом состоянии), исходя из дей- ствующих государственных розничных цен, руб. Признак ремонта 0 - нет 1 - да Процент износа на день заключения договора Действительная стоимость с учетом износа
Если уплачено 50% причитающегося платежа, то вторая его половина должна быть внесена не позднее четырех месяцев после вступления договора в силу. В случае ее неуплаты действие договора прекращается "___"_________ 20___ г.
Серия и номер предыдущего свидетельства ______________ No.______
Страховая организация __________________________________________
Страховой медицинский полис обязательного страхования граждан (Утв.постановлением Правительства РФ от 23 января 1992 г. № 41) (с изм. и доп. от 11 октября 1993 г.)
ПОСТАНОВЛЕНИЕ ПРАВИТЕЛЬСТВА РФ ОТ 23.01.93 N 41
____________________________ наименование страховой меди- цинской организации
Страховой медицинский полис обязательного страхования граждан (Утв. постановлением Правительства РФ от 23 января 1992 г. N 41)
По настоящему полису _____________________________________________ _______________________________________________________________________ (ф.и.о., год рождения, пол, место работы, социальное положение, адрес _______________________________________________________________________ постоянного места пр